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你还好吗

◎中医问诊表单◎
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（ ）；您的年龄：（ ）
2、您的身高：（ ）；体重（ ）
3、您的主诉症状：（ ）
发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）
服过什么药物（）
4、您的脸色：（ ）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（ ）
A.不怕冷怕风； B.比较怕冷怕风； C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（ ）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（ ）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。C不易出汗。其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）
9、您舌头的胖瘦：（ ）
假如可以，请提供舌头照片
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（ ）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（ ）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（ ）
A.白腻.B稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（ ）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（ ）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（ ）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（ ）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
17、您的饮食情况：（ ）
A.食量很大容易饿； B.食量很少； C.经常反胃； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（ ）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（ ）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.常口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.口不易渴怕冷饮；其他补充：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（ ）
21、排便情况：（ ）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。F粘腻费厕纸；其它补充（最好详细补充描述）
22、小便情况：（ ）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.小便较频；F夜尿多；其他补充：（如前列腺炎）
23、睡眠情况：（ ）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ 多梦最好描述其内容）
24、有无疼痛感觉？（ ）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（最好详细补充描述 ）
25、胸腹感受：（ ）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（最好详细补充描述）
26、听力情况：（ ）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（ ）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（最好详细补充描述）
28、体力情况：（ ）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（最好详细补充描述）
30、女性务必填写如下情况：
经期（ ）——A.提前；B.推后；C.正常
经量（ ）——A.过多；B.过少；C.正常
经色（ ）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗
经质（ ）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
感受（ ）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛
白带量（ ）——A.过多；B.正常
白带色（ ）——A.白微黄；C.杂色
白带质（ ）——A.浓稠；B.清稀
白带气味（ ）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭
经期情绪（ ）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
经期乳头感受（ ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛

我严重的时候也会尿失禁

姐姐你现在尿布不能离身吗

再聊聊吧？已前加过，不知道什么原因很久了吧！想结束就来，不要多长时间，没有兴趣不强免。

为什么说治疗控制不住了的呢？

这么简单的一点事，治不了！

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你还好吧，你这是尿穿吗？你是不脱裤子尿？